Naam * Voornaam * Straat en nummer * Postcode en plaats * Geboortedatum * Telefoonnummer ouder(s) * (In geval van nood) Telefoonnummer huisdokter * (In geval van nood) E-mail * Mededeling medische begeleider Medische fiche Risicogroep of chronische aandoening *Je kan informatie vinden over wie tot de risicogroepen behoort via deze webpagina: https:// ambrassade.be/nl/jeugdwerkzone/zomerplannen/bijlagen-zomerplannen De deelnemer behoort tot een risicogroep of er is sprake van een chronische aandoening. De deelnemer behoort niet tot een risicogroep of er is geen sprake van een chronische aandoening. Toestemming deelname Indien de deelnemer behoort tot een risicogroep of er is sprake van een chronische aandoening, is er toestemming van de arts en/of ouder om deel te nemen aan het aanbod? (Enkel invullen indien je kind tot een risicogroep behoort.) Ja Neen Contact huisarts en toedienen medicatie *Ik geef als ouder/voogd de toestemming om - wanneer een snelle reactie nodig is: rechtstreeks contact op te nemen met de huisarts van mijn kind. mijn kind 1 dosis paracetamol toe te dienen in geval van pijn of koorts. Medische fiche: ondertekening *Door deze medische fiche in te vullen (en te ondertekenen) erken je als ouder/voogd ook jouw verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat COVID 19 geen kansen krijgt in deze zomer. Je respecteert de deelnamevoorwaarden, de afspraken rond bubbels en het niet mixen van bubbels en de afspraken wanneer een kind ziek wordt tijdens het aanbod. Ik ga akkoord en respecteer de deelnamevoorwaarden. Privacyverklaring. Hierbij verklaar ik mij akkoord dat foto's en video's door de gemeente gebruikt mogen worden voor (vink de kanalen waarvoor u toestemming geeft aan): * Ik geef toestemming voor het maken en gebruiken van foto's op onderstaande kanalen Ik geef geen toestemming voor het maken en gebruiken van foto's op onderstaande kanalen Tijdens onze activiteiten worden er op regelmatige basis foto's gemaakt. Dit kunnen zowel algemene foto's (overzichtsbeelden, sfeerfoto's, groepsfoto's) als gerichte foto's (close-ups, foto's waarop de kinderen duidelijk herkenbaar in beeld gebracht worden) zijn. Wij gebruiken deze foto's voor de promotie van onze gemeentelijke activiteiten, of om gemeentelijke informatie omtrent deze activiteiten te kaderen. Dit via onze gemeentelijke kanalen: Sociale media (Facebook, Instagram, Twitter), Gemeentelijke website, Gemeentelijk informatieblad, Affiches en flyers, Brochures (bv. Toeristische gids, bibliotheekfolder, Zomeractiviteitengids), Jaarkalender, Persberichten, Aankondigingsborden langs de invalswegen, Digitale informatieschermen gemeentehuis. Wat het maken en gebruiken van foto's betreft, houden wij rekening met de vernieuwde GDPR-wetgeving inzake privacy. Daarom vragen wij om jouw uitdrukkelijke toestemming te geven voor het maken en gebruiken van foto's van jouw zoon of dochter. Heb je toch nog een foto gezien op één van onze gemeentelijke kanalen, waarvan je liever wilt dat deze verwijderd wordt of heb je verdere vragen over het gebruik van foto's? Contacteer de dienst Communicatie via communicatie@riemst.be of tel. 012 44 03 06. Hierbij verklaart ondergetekende, dat foto’s en video’s door de gemeente gebruikt mogen worden via de gemeentelijke kanalen. Leave this field blank
